【产科病历书写模板范文】在临床医学中，产科病历是记录产妇、胎儿及分娩过程的重要文件，具有法律效力和医疗参考价值。规范的病历书写不仅有助于医生全面了解患者情况，还能为后续诊疗提供依据。以下是对“产科病历书写模板范文”的总结与分析，帮助医护人员掌握标准格式与内容要点。
一、产科病历书写的基本要求
1. 真实性：所有信息必须基于实际诊疗过程，不得虚构或夸大。
2. 完整性：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施等。
3. 及时性：病历应在患者入院后及时完成，特别是产程中的记录应实时更新。
4. 规范性：使用统一术语，避免口语化表达，确保专业性和可读性。
5. 保密性：保护患者隐私，不得随意泄露病历信息。
二、产科病历书写模板（范文）
| 项目 | 内容示例 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 28岁 |
| 孕周 | 孕39周 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 规律宫缩伴见红1天 |
| 现病史 | 患者于1天前开始出现规律宫缩，间隔约5-6分钟，持续时间约30秒，伴有少量血性分泌物，无阴道流水。胎动正常，无腹痛、发热、头痛等不适。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 吸烟史：无；饮酒史：无；月经史：规律，周期28天，经期5天。 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史，母亲健康。 |
| 体格检查 | 一般情况良好，血压120/70mmHg，心率80次/分，呼吸16次/分。腹部膨隆，子宫高度32cm，胎位LOA，胎心130次/分。宫颈软，宫口开大1cm，先露S-1。 |
| 辅助检查 | 血常规：WBC 9.8×10⁹/L，Hb 115g/L；尿常规：阴性；B超：单胎，头位，羊水指数12cm。 |
| 初步诊断 | 妊娠足月，临产 |
| 处理措施 | 建立产程观察记录，监测胎心及宫缩，准备分娩。 |
三、注意事项与常见问题
| 问题 | 说明 |
| 记录不完整 | 如未详细描述宫缩频率、胎心变化、产妇情绪状态等，影响判断。 |
| 术语不规范 | 如使用“肚子痛”代替“宫缩”，不符合医学用语标准。 |
| 遗漏重要信息 | 如未记录胎位、羊水量、产妇心理状态等，可能影响分娩决策。 |
| 书写不及时 | 产程中未实时更新记录，导致后续回顾困难。 |
四、结语
产科病历不仅是医疗行为的书面记录，更是保障母婴安全的重要工具。通过规范书写模板，结合实际情况灵活应用，能够有效提升医疗质量与安全性。建议医护人员在日常工作中加强学习与实践，不断优化病历书写水平。
如需进一步细化某一部分（如产程记录、剖宫产术中记录等），可继续补充相关内容。